6. SKJS AnnA 2024 Formularz zgłoszenia do 6. SKJS AnnA Formularz zgłoszenia SKJS Dane załogi Kierowca kierowca_imie kierowca_nazwisko Data urodzenia kierowca_data Adres kierowca_adres kierocwa_kod kierowca_miasto Kraj Polska kierowca_kraj Numer telefonu kierowca_telefon Email kierowca_mail Licencja kierowca_licencja Prawo jazdy kierowca_prawko Pilot pilot_imie pilot_nazwisko Data urodzenia pilot_data Adres pilot_adres pilot_kod pilot_miasto Kraj Polska pilot_kraj Numer telefonu pilot_telefon Email pilot_mail Licencja pilot_licencja Prawo jazdy pilot_prawko Powiadomienie w razie wypadku Kontakt ICE ICE_osoba Numer telefonu ICE_telefon Dane samochodu Marka auto_marka Model auto_model Rok produkcji auto_rok Klasa OSPR OSPR1 (powyżej 2000 ccm)OSPR2 (1600 ccm - 2000 ccm)OSPR3 (1400 ccm - 1600 ccm)OSPR4 (do 1400 ccm)CENTORWDRETROGOŚĆ auto_klasa Turbo NIE TAK auto_turbo Numer rejestracyjny auto_numer Data ważności badania technicznego auto_bt Pojemność silnika auto_pojemnosc VIN auto_vin Ubezpieczenie Ubezpieczyciel ubezpieczenie_tu Numer polisy ubezpieczenie_polisa Data ważności ubezpieczenia OC ubezpieczenie_oc Oświadczenia Oświadczam, że nie mam żadnych wątpliwości dotyczących ryzyka i niebezpieczeństwa związanego z imprezami samochodowymi i w razie wypadku lub innych temu podobnych okoliczności wynikających z mojego udziału w tej imprezie akceptuję swoją pełną i absolutną odpowiedzialność, a także zobowiązuję się nie pociągać Organizatora do odpowiedzialności. * zgoda_odpowiedzialnosc Deklaruję pełną znajomość regulaminów FIA oraz krajowych regulaminów dotyczących imprez samochodowych oraz gwarantuję podporządkowanie się wszystkim tym regulaminom bez wyjątku. * Potwierdzam zgodność danych zawartych w formularzu z rzeczywistością. * Oświadczam, że auto którym startuję, jest sprawne technicznie i jest ubezpieczone z tytułu odpowiedzialności OC. * Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych związanych z organizacją imprezy oraz publikowaniem zdjęć i wyników na stronach internetowych PZM i Organizatora imprezy, zgodnie z ustawą z dnia 10.05.2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781). * Wyrażam zgodę na udostępnienie numeru polisy podanej w formularzu osobom trzecim w celu pokrycia szkody powstałej z mojej winy podczas imprezy. * Zgłoszenie Wpisz kod z obrazka CAPTCHA Code Wyślij zgłoszenie ‹›×× ×
